2020年06月

2020年06月26日

【医療】「新・養生訓 健康本のテイスティング」岩田健太郎さん

P30
第1部 医療情報の目利きになる
1章:健康になりたい人とそれを騙す人
朽木誠一郎著『健康を食い物にするメディアたち ネット時代の医療情報との付き合い方』



(前略)

「煽り運転があるから、自転車がいけない」は間違い

岩田(健太郎)
今の岩永さんのお話、科学一辺倒の話だと、受け手には入っていかず、個人の主観がバイアスとしてどうしても介在してしまうというコメントを聞いて、(本書の)241頁にある宗教学者の島薗進さんのコメントを思い出しました。「EBM(エビデンスに基づいた医療)は大事ですが、EBM一辺倒では人間を理解することはできません」と。(著者の)朽木先生のおっしゃること、島薗先生のおっしゃること、先程もマルクス・ガブリエルの本(『なぜ世界は存在しないのか』)を読んでいて、まったく同じことを指摘する文章があったのですが、いろいろ間違っているんですね。EBMは人間を理解するために存在するわけではありません。これは、よく自然科学に対するアンチな人、まさにガブリエルですけれど、「自然科学だけですべてがわかるわけではない」と言うのです。

なぜ世界は存在しないのか (講談社選書メチエ)
マルクス・ガブリエル
講談社
2018-11-30


ですが、そもそも自然科学を真面目にやっている人で、「自然科学で何でも解決できる」と思っている人はいなくて、自然科学で扱える命題と扱えない命題があることをちゃんとわきまえているんです。例えば、ショパンのピアノ音楽がどれだけ優れたものかを定量化して分析する能力なんて、自然科学にはありません。ショパンの音楽を分析して「ドの音がいくつ、シの音がいくつ、と定量して、ショパンはすごいんだ」とか分析するのはナンセンスでして、自然科学の守備範囲ではないのです。あたかもEBMで人間が理解できるといった仮想敵をつくって、その敵に関して「EBMけしからん」みたいなファイトをしかけています。

岩永( 直子)
島薗先生は、EBMけしからんと言っていたのではありません。

岩田
でも、「EBMの限界である」ことをにおわせていますよ。EBMの守備範囲でないことに対して、EBMというコトバを被せてしまうのはそもそもフェアではない。

岩永
そうではなくて、医療現場ではEBMをもとに治療を提供していますが、EBMに基づいた治療の説明をして、納得しない患者さんに対しては冷淡な態度をとってしまう医者もいて、そうした前提を踏まえた発言です。

岩田
それはその医者の問題であって、EBMの問題ではない。

岩永
免疫療法や代替医療にひっかかってしまう人は、例えば、アトピーのステロイド忌避などもそうですが、EBMに基づく標準治療を提供している医者との齟齬もあって、そのフラストレーションからそちらに行ってしまうのではないかということは取材でもよく感じます。

岩田
それは、じつは大きな問題で、日本でEBMを推進している人たちはEBMにとらわれてしまっている人が多いからです。Evidence Based Medicienならぬ、Evidence Biased Medicien。本来EBMとはそういうものではなくて、「煽り運転があるから、自動車がいけない」という論理の飛躍と一緒で、「煽り運転は、煽り運転の問題」であって、「自動車の問題」ではないんです。EBMに同意しない患者さんを冷たくあしらうというのは、EBMを間違った使い方で運用しています。もちろん、EBM活用者でも、そうじゃない人の方が大多数だと想いますが、マジョリティというのは目立たないのです。これはSNSで過激なことを言う人のほうが目立つのと同じ理屈です。「標準治療に載ってない医療はダメなんだ」と煽る人がいたとしたら、その人物のことを、EBMを実践しているマジョリティの代表者だと決めつけるのはバイアスだし、それを根拠にして「EBMはダメで、人の気持ちもわからない」というのは間違いです。ちなみにEBMの定義をご存知ですか?

岩永
Evidence Based Medicienですから、エビデンス(科学的根拠)に基づく医療でしょうか。

岩田
それは単なる和訳です。「良心的かつ実直で、慎重な態度を用い、現段階で最良のエビデンスを用いて個々の患者のケアにおいて意思決定を行うこと。それは個々の臨床的な専門性と、系統だった検索で見つけた最良の入手可能な外的臨床エビデンス(the best available clinical evidence)の統合を意味している」と定義しています。best available、手に入るかぎり、もっともよいものを活用して、個々の臨床医の専門能力と組み合わせて意思決定をするものです。

岩永
勉強になります。ただ、本来の定義通りには流通していない印象ですね。

岩田
これは1990年代にゴードン・ガイアットとその師匠で「EBMの父」といわれるデイビッド・サケットらがつくった概念です。EBMに対する誤解は医療者側にも患者側にもたくさんあって、北米でもヨーロッパでも日本でも1990年代にできたEBMは当初大バッシングを受けるのです。ちょうど近藤誠先生が一番輝いていた頃です。近藤先生はEBMを活用してがんを治療すべきだと主張していたのですが、国立がんセンターの総長などからコテンパンに文句を言われたのです(『「がんと闘うな」論争集』)。患者を標準化して、患者の個別姓を無視して、同じ治療をするのはまったくもって医学的ではないし、医道的でもないと。この頃の近藤先生はじつに正論を述べていて、むしろオーソリティである国立がんセンターの先生とかのほうが言ってることはデタラメでした。



さて、定義にもあるように、EBMの本質は「個々の患者」、すなわち「目の前の患者」なんです。目の前の患者に一番いい治療をするにはどうしたらいいかと考えるとき、当然自分の経験だけでは十分ではないし、「俺の経験ではこの薬を出すのが一番いいと思うが、もしかしたらもっといい薬があるかもしれないし、逆に薬を出さないほうがベターな選択かもしれない」、それを吟味しようと思ったら文献を調べるしかありません。調べた結果、「俺は知らなかったけれど、もっといい論文があって、こっちの薬のほうがいい」という論文を読んでしまった以上、その患者にその薬を勧めないで、「いや、俺のいつも使っている薬を出す」というのは当然誠実ではありません。なので目の前の患者ありきのベターな医療がEBMなんです


ミスインフォメーションが是正されないと、コミュニケーションの前提すら成立しない

岩永
本来の意味からすると、患者の個別姓を無視しているという批判はあたりませんね。ただ、EBMでは足りないとして、患者の語りに基づいた医療、「Narrative-based Medicien」も提唱されていることは心に留めておきたいところです。

岩田
ナラティブについては、僕はいみじくも「ナラティブとエビデンスの間」という本を訳したので興味深いところです。よく、ナラティブとエビデンスは対立しない、ナラティブはエビデンスを補完する概念で、という説明がありますが、それもちょっと違うと僕は思います。ナラティブにしてもエビデンスにしても医療におけるファンクション(機能)です。あえて乱暴な比喩を使えば、車のハンドルとブレーキみたいなものです。ハンドルがブレーキを補完したり、その逆というのはないのですが、一つ間違いないのは、ハンドルやブレーキ、そのどちらがなくてもまともな運転は不可能だ、ということです。あるいは、ハンドルをブレーキのどっちが大事なのか、という議論は不毛だ、ということです。要するにナラティブもエビデンスもどちらも大事な医療の機能で、どっちが偉いとか大事ということはない。そう考えると、EBMとかNBMみたいに「based」という言葉を使うのがそもそも問題なのかもしれません。なにかに優先順位があるかのような錯覚を与えますから。

ナラティブとエビデンスの間 -括弧付きの、立ち現れる、条件次第の、文脈依存的な医療
岩田健太郎(翻訳)
メディカルサイエンスインターナショナル
2013-05-13


EBMにおいて、「この薬がいい」というのはあくまでも科学が言っていることであって、「死亡率が下がる」「痛みが改善される」「QOLがよくなる」などのアウトカムという指標にすぎないのです。でも世の中には「こんな高い薬に金をかけるぐらいなら寿命が短くなってもいい」という人もいます。なので、個人の価値観にEBMは立ち入ることはできない。そこはEBMの守備範囲ではありません。エビデンスは他人のデータに過ぎないので、個々の患者の価値観に入っていけるわけがありません。

岩永
島薗先生の一文も同じことを言っています。科学的根拠を調べ、この患者に最善と思われる方法を提示しても、「いや、このままタバコを吸って死にたい」という価値観があるかもしれないと。EBMの運用が理性的にやられていないのかもしれませんと。

岩田
そのとおりです。コミュニケーションについては、私も本に書きましたがリスク・コミュニケーションが必要で、EBMにできるのは選択肢の開示だけです。選択肢を最初から否定してしまうのは、EBM以前の医療、論文も読まずに「俺の経験値から正しい」というパターナリズムと大同小異です。
1990年代までの医療は、「がんは切るに決まっている」でしたが、近藤先生は「化学療法、抗がん剤のデータもあるから患者を十把ひとからげで扱うなんていけない」と主張して、当時ものすごく叩かれたわけです。あの頃の近藤先生はめちゃ正しかったんです。予後の生存率が改善するデータがあるのに見せもしないで、従来どおりの自分たちの恣意的医療を患者さんに提供するのは不誠実です。ですので、医療者の義務は、データはちゃんと出さなくてはならない、それから嘘を言ってもいけません。

(後略)

成る程、「EBM(Evidence Based Medicien)」はあくまで「目の前の患者ありきの『ベター』な医療」であり、「目の前の患者ありきの『ベスト』な医療」ではないのである。
医療に限らず、自分とは異なる価値、および、幸福、の観念、評価基準の持ち主に違いない目の前の顧客に対して提供可能なソリューションは、いかに合理性、ならびに、確率論的に高くとも「ベター」を超えない、「ベスト」足り得ない、のである。
「ベスト」は目の前の顧客の判断、ないし、結果論だから、である。
よしんば、目の前の顧客との共創だから、である。
提供者が独り「ベスト」と判断するのは、正に独断である。
自己満足であり、不遜である。
「ベスト」なソリューションは結果期待するものである。



新・養生訓 健康本のテイスティング
岩田 健太郎、岩永 直子
丸善出版
2019-10-29




kimio_memo at 07:03|PermalinkComments(0) 書籍 

2020年06月01日

【邦画】「セーラー服と機関銃」(1981)

[ひと言感想]
争いは人を駄目にすれば、良くもする。
争いは酷だが、益でもある。
争いは人生のピンチだが、成長のチャンスでもある。


セーラー服と機関銃 角川映画 THE BEST [DVD]
出演:薬師丸ひろ子、風祭ゆき、渡瀬恒彦
監督:相米慎二 
KADOKAWA / 角川書店
2016-01-29




kimio_memo at 06:55|PermalinkComments(0) 映画